Pg. Esp.Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia
Fecha: 30 de Abril de 2007.
F. de O. Universidad de Antioquia
1. Identificación
Edad: 20 años
Fecha de nacimiento: 26 de junio de 1986 (Medellín).
Sexo: Femenino.
Ocupación: Técnica profesional en administración de recurso humano – SENA
Nº de Historia: 55364
2. Motivo de consulta:
Inicial: (Septiembre 2000) “Me duele aquí (señala ATM derecha), con el tiempo me va doliendo mas y se me tuerce y alarga mas la cara”.
Prequirúrgico (Octubre 2005): “Necesito que me continúen la ortodoncia para la operación”. En cuanto al motivo de consulta inicial refiere: “Ya no me duele (ATM), a veces me traquea y me suena cuando abro mucho la boca”, también expresa que su cara cesó el crecimiento hace aproximadamente 2 años cuando se inició el tratamiento de ortodoncia.
Actual: “Quiero que revisen los cambios que tuve luego de la cirugía”
3. Enfermedad actual y revisión de sistemas:
Presenta parestesia de mentón más agudo en zona media y de menor intensidad a nivel de comisuras así como de labio inferior. Relata masticación unilateral por hipersensibilidad dental de lado derecho superior e inferior.
La paciente relata sentirse muy a gusto con su cirugía, su función y estética son adecuadas.
4. Antecedentes médico odontológicos personales:
Médicos
Sufrió accidente por caída de un tercer piso a los tres años (Según su madre no le pasó nada).
A los diez años comenzó el crecimiento mandibular asimétrico. Antes de la cirugía la paciente
relataba episodios esporádicos de migraña, actualmente no relata esta molestia.
Odontológicos
Operatoria.
Hábitos de higiene oral: cepillado 4 veces al día. Seda dental una vez al día.
Ortodoncia para cirugía ortognática. (Septiembre de 2000 a agosto de 2006)
Exodoncia de terceros molares superiores e inferiores.
En 2003 consulta con estomatólogo y se evidenció dolor en ATM izquierda al realizar grandes aperturas, también se evidenció dolor en músculos trapecios casi a diario, el cual era mayor en el lado izquierdo (actualmente esta sintomatología ha desaparecido), lo anterior se asoció con posición postural de la cabeza.
En Febrero de 2006 se le realizó cirugía ortognática de retroceso mandibular de 6 mm asimétrico con desplazamiento de línea media de 8 mm hacia la izquierda, mentoplastia de avance de 7 mm e injertos en zona paranasal. Se le prescribió Complejo B y gabapentina 300mgs por sintomatología neural posquirúrgica.
5. Estado Socio Económico Actual
Vive con sus padres y una hermana menor en casa propia estrato 2 sin seguridad social. Actualmente se encuentra desempleada.
6. Antecedentes familiares
Migraña, Gastritis (hermana), Cáncer (prima y abuela).
7. Examen Físico
Tez trigueña, contextura delgada, orientada en tiempo y espacio, colaboradora y muy interesada en el tratamiento. Coordinada en el desplazamiento, eje facial desplazado hacia la izquierda con respecto al eje corporal, talla 1.58 metros, peso 45 kg.
8. Examen Facial
Índice facial: Leptoprosópo.
Índice craneal: mesocefálico.
Vista frontal:
Cicatriz en zona cigomática lado derecho por secuela de varicela. Acne juvenil en frente y nariz. Ritides verticales en comisura izquierda en reposo y bilaterales en sonrisa.
Forma de la cara: ovalada, con predominio transversal izquierdo y vertical derecho.
Posición postural: inclinación facial hacia la izquierda con respecto al eje corporal.
Orejas: Tamaño mediano, inserción en tercio medio, izquierda mas telescópica que la derecha. Derecha con inserción un poco más baja que la izquierda.
Plano bipupilar: descendido de lado derecho.
Nariz: Piel gruesa, sin laterorrínia, columnela recta tamaño mediano, dorso y base nasal amplias, narinas amplias y simétricas. Base alar izquierda un poco mas descendida. Punta bulbosa poco definida. Domos simétricos. Cartílagos alares débiles, los cambios posquirúrgicos son punta y base más amplia, cartílagos alares cefalizados.
Región paranasal prequirúrgica: poco expresiva, siendo menos expresiva en el lado derecho.
Región paranasal posquirúrgica: normal.
Malares: Expresivos, tejido blando abundante en región infracigomática.
Labios: color y consistencia normal. Plano bicomisural mas descendido del lado izquierdo, mas notorio con selle labial que con los labios separados. En reposo expone el 33% de coronas clínicas superiores. En sonrisa expone el 100% de las coronas clínicas superiores. La sonrisa es levemente asimétrica y gingival, exponiendo más encía del lado izquierdo (1mm). Espacio interlabial prequirúrgico: 3,5 mm. Posquirúrgico: 2,5 mm.
Distancia stomion superior/subnasal: 19 milímetros.
Distancia stomion inferior/mentón: Prequirúrgico 46 milímetros. Posquirúrgico 37mm
Grosor Labio superior: 6 milímetros
Grosor Labio inferior: Prequirurgico 9 milímetros Posquirurgico 9 milimetros
Mentón: Forma ovalada, centrado en la mandíbula, la cual se encuentra desviada hacia la derecha. Bilobular con mayor expresión transversal y vertical del lóbulo derecho. Hipertónico.
Contorno basilar mandibular: más prominente del lado derecho.
Perfil: Prequirúrgico ligeramente convexo (casi recto). Posquirúrgico recto.
Tipo facial: Prequirúrgico divergente anterior. Posquirúrgico divergente anterior.
Frente: Prominente, curva en tercio superior.
Ángulo fronto nasal: Prequirúrgico 135º posquirurgico 135º
Nariz: Tamaño mediano, punta bulbosa y mal definida a expensas de cartílagos alares cefalizados, alas amplias.
Ángulo nasolabial: : Prequirúrgico 116º (obtuso). Posquirurgico 130º.
Paranasal y malar: normal
Maxilar: Región maxilar e infraorbitaria normalmente expresivas.
Labios Prequirúrgico: Proquelia inferior, labio superior levemente retruído. Posquirúrgico: posición labial normal.
Surco mentolabial: superficial pre y posquirúrgico.
Ángulo labio mentón - cuello: 95º (110º +/- 8º) disminuido; mentón expresivo.
Distancia mentón cuello: Prequirúrgico: 45 mm. Posquirúrgico: 43 mm
Plano mandibular: Hipergónia.
9. Análisis funcional
Respiración: normal.
Fonación: prequirúrgico: seseo. Posquirúrgico: normal.
Deglución: normal.
Masticación: unilateral lado izquierdo.
Hábitos: Ninguno.
Posición habitual de lengua: sobre las superficies linguales de anteroinferiores.
10. Examen Estomatológico
A.T.M prequirúrgica: Sin limitación ni dolor en apertura, dolor ocasional durante grandes aperturas en A.T.M izquierda. Patrón de apertura desviado a la izquierda, recuperando línea media al final de la apertura. Patrón de cierre inicia en línea media y se desvía a la derecha, recuperando línea media al final. Ruidos bilaterales en mitad de apertura y cierre (algunas veces), siendo más frecuente en lado izquierdo.
Apertura máxima: 45 milímetros.
ATM posquirúrgica: Gran cambio en sintomatología en ATM. Brincos al final de apertura en lado izquierdo y al final de cierre en el lado derecho algunas veces. Sin limitación ni dolor en reposo y en función.
Apertura máxima: 45 milímetros
Músculos masticatorios faciales y del cuello: No hay dolor a la palpación.
Tejidos blandos intraorales: frenillos normales, Cicatriz en zona vestibular de 41 a 43 a nivel de fondo de surco secundaria a mentoplastia. Piso de boca normal. Glándulas salivares normales. Lengua fisurada, hiperplasia papilar, indentaciones en bordes laterales posteriores. Lesión eritematosa en carrillo bilateral en zona de molares por trauma oclusal. Amígdalas crípticas tipo I derecha, tipo II izquierda. Dolor a la palpación en labio inferior al realizar su elongación para el examen clínico.
Tejidos periodontales: Biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior. Encía marginal y papilar levemente inflamada asociada a factor irritativo local (placa blanda). Pequeñas pigmentaciones melánicas en unión mucogingival superior. Normal al sondaje. Recesión gingival en zona vestibular de 14 (0,5 mm).
Tejidos dentarios:
Fórmula dental
Sellantes: 36 (O) 46 (O)
Resinas en buen estado: 16 (O) 12 (P) 26 (OP)
Obturaciones en mal estado: 17 (P) 27 (P)
Desgastes incisales: 11 21 43
Fisuras profundas y pigmentadas
Caries en V46
Oclusión estática:
Alineación y simetría:
Arco Superior
Forma: ovalada
Tamaño: mediano
Paladar: profundo
Asimetría anteroposterior y transversal
Espaciamientos: entre 11 y 21
Desnivel de rebordes marginales: 14-15 15-16 24 y 25
Rotaciones: 13 DV 15 DV 24 DP
Inclinaciones: 14 reborde marginal distal descendido.
Arco inferior
Forma: ovalada
Tamaño: mediano
Simétrico anteroposterior y transversal
Desnivel de rebordes marginales: 35-36, 36-37
Plano transversal
Distancia intermolar:
Superior: 50 mm
Inferior: 45 mm
Distancia intercanina:
Superior: 36mmm
Inferior: 29 mm
Línea media dentaria superior centrada con línea media facial
Línea media dentaria inferior se encuentra desviada 2 mm hacia la derecha de la línea media facial.
La línea media dentaria inferior coincide con la línea media del mentón.
Plano antero posterior
Relación dental: diente a diente derecha con excepción de 17-47 / 16-46 y diente a 2 diente izquierda Relación molar: Derecha: clase II a 1.5mm Izquierda: clase III a 2 mm
Relación canina: Derecha: clase II a 2mm Izquierda: clase I
Overjet: 11-41: 1mm
Plano vertical:
Overbite: 11-41: 20%
Mordida abierta: 37-27. Por desgaste oclusal entre 16-46 y 15-45, 14-44.
Plano oclusal levemente mas descendido al lado izquierdo (Anterior: 0.5 mm Posterior: 2mm).
Cúspides palatinas superiores (14-15-16-17) descendidas.
Oclusión dinámica
Protrusiva: guiada por 11/41 y 23/33 con contactos en 17/47
Lateralidad derecha: No hay interferencias
Lateralidad izquierda: No hay interferencias
Deflexión mandibular: 1mm (a la izquierda), por contacto prematuro en cúspide lingual de 17 en contacto con vertiente distal de 47.
Análisis de espacio
Arco superior: la discrepancia entre el tamaño dentario y el perímetro del arco es de 1 mm.
Arco inferior: la discrepancia entre el tamaño dentario y el perímetro del arco es de 1.5 mm.
Análisis de Bolton:
Indica un exceso de masa dentaria total en al arco superior de 0.3 mm y un exceso de masa anterior en el arco inferior de 0.2 mm.
Análisis de tamaño dental (Sanin y Savara)
Superiores: Anteriores con tamaño promedio, posteriores (14/24-15/25-16/26) grandes y 17/27 pequeños.
Inferiores: 32/42 33/43 35/45 37/47 con tamaño promedio. 31/41 34/44 36//46con tamaño grande.
11. Exámenes complementarios
Radiografía panorámica:
Tabique nasal óseo recto, senos maxilares y fosas nasales simétricas. Cóndilo izquierdo de forma alargada y de mayor tamaño, ubicado en una posición mas superior; la cortical de ambos cóndilos se encuentra bien definida, se observan zonas radiolúcidas compatibles con proceso de remodelación.
Todas las medidas lineales mandibulares son de mayor tamaño del lado izquierdo. Rama y cuerpo mandibular izquierdos de mayor tamaño.
La línea media dentaria superior se ve desviada 1.5mm hacia la derecha con respecto a la línea media facial. La línea media dentaria inferior y el mentón se ven desviados 6 mm hacia la derecha con respecto a la línea media facial.
Presenta 28 dientes erupcionados; terceros molares ausentes (extraídos). Dilaceración del 13-12-23 y 45. Espacio interoclusal mayor del lado derecho, Paralelismo radicular generalizado. Proximidad radicular entre: 11-12, 23-24, 24-25,33-34. Imágenes radiopacas compatibles con tornillos y alambres de fijación de segmentos óseos entre cuerpo y rama, mentón y zona paranasal. Borde basilar mandibular derecho más descendido que el lado contralateral.
Radiografía cefálica lateral
Base de Cráneo: Tamaño normal.
Maxilar superior: Tamaño normal. Posicionado adelante con valores dentro de los rangos de medida en el percentil alto. Bien posicionado en sentido vertical.
Mandíbula prequirúrgica: Posición adelantada de la mandíbula con rotación abajo y atrás. Hipergonia.
Mandíbula posquirúrgica: Posición adecuada con rotación abajo y atrás. Hipergonia.
Relación intermaxilar: Según norma compuesta de Mcnamara existe un maxilar de tamaño adecuado. Una mandíbula de tamaño grande con relación al maxilar y una AFAI aumentada con relación al tamaño maxilar y mandibular. La discrepancia esquelética es grande (37.5mm). Aunque el ANB es de 2º el Wits presenta una diferencia de –8 mm indicando una relación esquelética de clase III. Bases óseas divergentes.
Malar: presenta una posición dentro de la norma.
Relaciones verticales: AFA: ligeramente aumentada AFP: normal. Altura de la rama: Aumentada. Ángulo Goníaco: aumentado.
Relaciones dentoalveolares: Incisivo superior proinclinado, incisivo inferior adecuadamente posicionado.
Tejidos Blandos:
Según Holdaway: presenta perfil facial recto, espesor del mentón aumentado, surco mentolabial plano, proquelia inferior.
Según Legan y Burstone: presenta perfil facial recto, la proporción Sn-St-St-Me (norma 1:2) es de 1: 2,1. Indica una disminución del tercio facial inferior. La altura facial anteroinferior está aumentada con relación a la distancia mentón cuello.
Radiografía posteroanterior:
Verticalmente: Sutura frontocigomática levemente mas superior del lado izquierdo (2mm), altura condilar izquierda mayor (3mm), maxilar superior levemente mas superior del lado derecho (1mm), plano oclusal lado izquierdo mas descendido, plano goníaco lado izquierdo mas descendido que el derecho. Continente orbitario de mayor tamaño en el lado izquierdo.
Transversalmente: simetría del maxilar superior, rama y cuerpo mandibular izquierdos de mayor tamaño. Línea media mandibular está desviada hacia la derecha con respecto a la mandibular. Continente orbitario de mayor tamaño en el lado izquierdo.
13. Diagnóstico Integral prequirúrgico
La paciente presenta actualmente hipoglicemia, gastritis, episodios ocasionales de migraña y mialgia de trapecio. Facialmente la paciente es mesocefálica, leptoprosópica y ectomorfa con desviación del eje facial hacia la izquierda con respecto al eje corporal, con asimetría facial por dextroprognatísmo, con sonrisa asimétrica y exposición de encía, proquelia de labio inferior y surco mentolabial superficial. También presenta hipoplasia paranasal más notoria en lado derecho y lipodistrofia en tercio medio facial. Orofuncionalmente muestra incompetencia labial y masticación unilateral acompañado de mordiscatum bucicatum y disfunción de A.T.M. por desplazamiento discal anterior izquierdo con reducción. Espasmo muscular de trapecio derecho relacionado con posición postural con inclinación del eje facial hacia la izquierda, también presenta una interposición lingual entre dientes posteriores derechos. En cuanto a las estructuras esqueléticas de tercio medio e inferior de cara, La mandíbula presenta una posición ligeramente aumentada en sentido antero posterior con relación al maxilar (éste se encuentra ligeramente3 anteroposicionado), aunque estructuralmente la mandíbula muestra un tamaño mucho mayor que el maxilar y la altura facial antero inferior está igualmente aumentada (La verdadera discrepancia esta camuflada por el lateroprognatismo). La mandíbula presenta una ligera rotación abajo y atrás e hipergonia, transversalmente la mandíbula tiene una asimetría de estructura y posición con aumento de tamaño en el lado izquierdo (Cóndilo – Rama y Cuerpo), lo que genera una desviación de la línea media mandibular hacia la derecha y descenso de reborde basilar derecho, lo anterior se determina como un Dextroprognatísmo por elongación hemimandibular. Dentalmente presenta piezas dentales con buena integridad. Espacialmente se ubican generando mordidas abiertas posteriores y anterior, cruzada posterior derecha y borde a borde anterior. El paciente presenta características dentales asimétricas de clase III según clasificación de Angle con desviación de líneas medias y proinclinación dentoalveolar, también presenta un ligero descenso del plano oclusal al lado izquierdo. Presenta un periodonto delgado en anteroinferiores y gingivitis marginal leve generalizada asociada a factor irritativo local (Placa Blanda).
14. DIAGNÓSTICO INTEGRAL POSQUIRÚRGICO:
Paciente mesocefálica, leptoprosopa, ectomorfa, de perfil recto y tipo facial divergente anterior, con asimetría facial por dextoprognatismo. Sonrisa asimétrica. Esqueléticamente relaciones de clase III por mandíbula aumentada de tamaño y maxilar levemente anteroposicionado. Posicionalmente relaciones de clase I por rotación abajo y atrás de la mandíbula. Incisivos superiores proinclinados. Funcionalmente masticación unilateral por disestesia posquirúrgica en región del mentón y de labio superior, empuje lingual simple. Periodontalmente, gingivitis generalizada asociada a factor local. ATM asintomática.
15. Pronóstico prequirúrgico
El pronóstico para Carolina es favorable. Después de conocer las expectativas de la paciente y teniendo en cuenta su diagnóstico y las posibles técnicas quirúrgicas, se permitirá mejorar su función y proporciones faciales. Es importante aclarar que Carolina tiene conocimiento y entendimiento de cada una de las propuestas en el plan de tratamiento.
El pronóstico se considera favorable para el paciente desde el punto de vista terapéutico (ortodóncico quirúrgico), ya que éste lo posibilita teniendo en cuenta las demandas que refiere Carolina al momento de la consulta en la facultad de Odontología de la U de A y su diagnóstico (el cual determina de una forma descriptiva las características de su componente cráneo facial y dentoalveolar).
La aceptación o no de unas nuevas características físicas del paciente obedecen al orden de lo subjetivo, por lo tanto el personal especializado no se compromete a dictaminar resultados en este aspecto.
15. Pronóstico posquirúrgico
Bueno, ya que la paciente se encuentra satisfecha con los resultados de la cirugía ortognática, refiere no tener actualmente reparos a su mentón desviado ni a su nariz. La estabilidad del tratamiento a largo plazo, está relacionada con la corrección del empuje lingual en zona anteroinferior por medio de terapia por Fonoaudiología y estará supeditada al uso correcto de retenedores.
16. Plan de tratamiento:
· Remisión a Fonoaudiología.
· Remisión a otorrinolaringología.
· Citas de control ortodóncico de retenedores.
· Remodelado basilar y de mentón de lado derecho o injerto de medpor de lado izquierdo, considerado inicialmente en el plan de tratamiento pero no realizado durante el procedimiento quirúrgico.
· Tallado selectivo en contacto prematuro.
· Corrección de línea media dental superior, que estuvo pendiente para realizar en la etapa de ortodoncia posquirúrgica pero no se realizó.
17. objetivos que se quieren lograr actualmente:
· Mejorar la posición lingual, permitiendo estabilidad a largo plazo de los objetivos alcanzados.
· Evaluación y posible propuesta de tratamiento de rinoplastia.
· Mantener la estabilidad de las relaciones en todos los planos del espacio.
· Mejorar las relaciones transversales faciales actualmente asimétricas, logrando que ambos lados tengan forma y tamaño similar. Consideramos como primera opción el remodelado, ya que es un procedimiento más barato, mas estable en el tiempo, de mejor pronóstico para posible infección o reabsorción y más predecible, además no aumenta la altura vertical, aspecto favorable en la paciente por su cara leptoprosópa.
· Proporcionar estabilidad oclusal, evitando deflexión mandibular y así disminuir la recidiva.
· Mejorar las condiciones transversales dentales, línea media superior.
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